《洛阳市建档立卡贫困人口医疗再保险 实施方案》解读

　　一、背景情况

　　当前，我市建档立卡贫困户中因病致贫所占未脱贫户比例较高，主要表现为困难群众在城乡基本医疗保险、大病保险和困难群众大病补充保险报销后，仍需自付一定数额医疗费用，经济负担较重。2017年12月15日，我市召开市脱贫攻坚领导小组会议，深入研究特殊困难群体大病救助工作，会议提出通过建立建档立卡贫困人口医疗再保险制度，最大限度减少贫困人口医疗负担，切实解决贫困群众因病致贫、因病返贫问题。为切实解决问题，根据《中共河南省委办公厅河南省人民政府办公厅关于印发〈河南省社会保障脱贫实施方案〉的通知》（豫办〔2016〕27号）和我市城乡困难群众补充医疗保险（救助）制度有关精神，我市制定了《洛阳市建档立卡贫困人口医疗再保险实施方案》（以下简称《方案》）。

　　二、起草过程

　　2017年12月29日和2018年1月9日，我市分别两次召开洛阳市建档立卡贫困人口医疗再保险工作协调会，研究建档立卡贫困人口医疗再保险工作的运作模式、参保范围、筹资标准以及各单位相关职责；2018年1月4日和10日两次书面征求意见，市人社局、市民政局、市财政局、市卫计委、市审计局等单位分别提出建议意见和意见建议，《方案》均予以吸纳并修改完善。1月17日，将《方案》提交市法制办进行审查同意。

　　三、主要内容

　　《方案》分为基本原则、运作模式、参保范围、保险理赔、资金的筹集支付、压实责任确保实效６部分内容。

　　（一）基本原则。坚持以人为本，提高保障水平；统筹协调，坚持政策联动；政府主导，专业机构承办；稳步推进，严密组织实施。

　　（二）运作模式。由市级通过公开招标或竞争性磋商方式择优选取保险承保机构，服务期3年；中标保险承保机构在各县（市、区）要设立营业服务网点。各县（市、区）政府分别与中标保险承保机构签订保险服务协议，保险服务协议每年签订1次；保险承保机构按照协议履行承保责任，保险定点医疗机构为参保对象提供医疗服务。当年超支10%以内的部分，由保险承保机构承担；超支10%以上的部分，由保险承保机构和相关县（市、区）政府各承担50%。当年结余超过10%时，对超过10%以上的结余资金，由相关县（市、区）政府建立建档立卡贫困人口大病医疗救助基金，设立专门账户进行管理，另行制定救助办法用于建档立卡贫困人口医疗救助工作。各相关部门和单位各司其职，认真履责，确保投保对象的合法权益。

　　（三）参保范围。建档立卡贫困人口医疗再保险参保对象为纳入全国扶贫开发信息系统的洛阳市建档立卡贫困人口（含已脱贫非稳定脱贫人口）。参保对象变更时，由各县（市、区）扶贫部门书面通知同级保险承保机构。

　　（四）保险理赔。建档立卡贫困人口医疗再保险参保报销比例参照洛阳市城乡困难群众补充医疗保险标准，在扣除城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、困难群众大病医疗补充保险规定的报销范围和限额限价内的费用后，剩余部分依据各定点医疗机构的级别，分别按照乡级医院55%、县级医院以上（含县级）40%的比例理赔，一般疾病支付限额每人每年10000元、33种重大疾病（《洛阳市人力资源和社会保障局关于做好基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作的通知》（洛人社医疗〔2016〕9号）规定的33种重大疾病）支付限额每人每年20000元（含重大疾病特殊门诊6000元），起付线按照基本医疗标准执行（根据《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（洛政办〔2016〕135号）相关规定执行）。重大疾病门诊病种与洛阳市基本医疗保险特殊疾病门诊病种（《洛阳市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险特殊疾病门诊政策的补充通知》（洛人社医疗〔2016〕10号）规定的病种）按照55%的比例进行理赔，起付线为零，支付限额每人每年6000元。如遇我市基本医疗保险政策调整，理赔范围随之调整保持一致。

　　建档立卡贫困人口医疗再保险用药范围和诊疗项目按照城乡基本医疗药品目录和相关标准执行。本着方便群众的理念，全市各级城乡居民基本医疗保险定点医疗机构均为参保对象医疗服务机构。

　　（五）资金的筹集和支付。建档立卡贫困人口医疗再保险资金为市、县财政扶贫专项资金，按照扶贫部门提供的参保对象人数列支参保费用，标准为每人每年198元，市、县两级财政各承担50%，市级财政将资金拨付各县（市、区），由各县（市、区）按时限向保险承保机构支付参保金。

　　（六）压实责任，确保实效。各县（市、区）人民政府是建档立卡贫困人口医疗再保险的实施主体，负责建档立卡贫困人口医疗再保险的组织实施，与商业保险机构签订保险合同等工作。人社部门负责配合商业保险承保机构建立互联互通的保险信息管理系统，实现城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、困难群众大病医疗补充保险、建档立卡贫困人口医疗再保险的“一站式”即时结算。卫计部门负责督促指导医疗机构为困难群众提供诊疗规范、费用合理的基本医疗服务等工作，落实“先住院后付费”诊疗服务模式。按照相关病种临床路径，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，规范临床诊疗行为。扶贫部门负责对建档立卡贫困人口进行身份信息核准和筛选甄别，防止漏保或重复参保。民政部门负责协助配合扶贫部门对建档立卡贫困人口中已纳入城乡困难群众补充医疗保险的名单进行信息比对。财政部门负责建档立卡贫困人口医疗再保险资金筹措。审计部门负责对建档立卡贫困人口医疗再保险资金使用情况进行审计。中标商业保险机构认真履行建档立卡贫困人口医疗再保险服务协议，建立“一站式”即时结算计算机管理系统，及时对建档立卡贫困人口保险费用进行报销。同时，加大宣传力度，将就医流程、赔付程序、补偿标准向社会公开。

　　四、文件主要特点

　　一是进一步提高建档立卡贫困人口住院和门诊医疗报销比例。建档立卡贫困人口在经过城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、困难群众大病医疗补充保险报销后，仍需自付一定数额的医疗费用，建立建档立卡贫困人口医疗再保险制度，可通过再保险进行第四次报销，使我市贫困人口医疗报销比例由现在的66%提高至80%，不断减轻贫困群众医疗负担。

　　二是建档立卡贫困人口医疗再保险由政府全额出资投保，无需自己负担，同时与城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、困难群众大病医疗补充保险实行“一站式”即时结算，方便群众就医，可以有效防止和缓解贫困群众因病致贫、因病返贫。

　　三是建档立卡贫困人口医疗再保险制度的建立为实施保险救助脱贫积累经验。建档立卡贫困人口医疗再保险筹资标准和报销比例均参照城乡困难群众补充医疗保险（救助）制度相关规定，2006年9月，市政府印发《洛阳市人民政府关于全面建立城乡困难群众补充医疗保险（救助）制度的通知》（洛政〔2006〕132号），明确城乡低保、特困（原五保）等人员的筹资标准和报销比例，并根据医疗费用、发病率等数据的测算，不断进行调整完善，目前已正常运行11年，建档立卡贫困人口医疗再保险参照此标准具有较强科学性和合理性，为实施保险救助脱贫积累经验。

　　五、解读机构

　　市扶贫办，解读人：李孝伟，联系方式：63935173；

　　市人社局，解读人：董炎彬，联系方式：69933339。